Sorcellerie pour les uns, chance inespérée pour d’autres. La procréation médicalement assistée (PMA) réjouit autant qu’elle divise depuis ses prémices, alors que Louise Brown, premier bébé-éprouvette anglais, naissait à Manchester en 1978.

«DU MOMENT QUE LES CHOSES SONT PLANIFIÉES, IL FAUT VISER À DIMINUER LES RISQUES. UN BÉBÉ EN BONNE SANTÉ OUI, MAIS PAS UN BÉBÉ N’IMPORTE COMMENT.» Nicolas Vulliemoz, spécialiste en médecine de la reproduction, actuellement en formation à Oxford

Ethique, eugénisme, dignité humaine, autant d’arguments qui ont régulièrement été mis sur le tapis par les détracteurs de cette pratique. Pourtant, les faits sont là. En Suisse, toujours plus de couples se tournent vers la PMA. Pour preuve, ils étaient près de 6300 à avoir recours à la fécondation artificielle en 2009, contre 5960 en 2008 et 4400 en 2005.

Une augmentation exponentielle qui trahit une réalité implacable: un couple sur 7 souffre de problèmes de fertilité, selon les estimations médicales.

Autre réalité, les naissances multiples consécutives à une procréation médicalement assistée sont encore trop nombreuses en Suisse, puisqu’elles touchent plus de 20% des traitements.

Une situation qui n’est pas sans conséquences, car tous les risques liés à une grossesse unique – accouchement prématuré, prééclampsie (hypertension durant la grossesse associée à des complications potentiellement sérieuses), diabète gestationnel – sont multipliés dans le cas de naissances gémellaires.

01 Qu’apporte la nouvelle loi à la procréation assistée?

Dans ce contexte, la révision de la loi telle que proposée fin juin par le gouvernement pourrait résoudre les préoccupations du corps médical en lien avec les risques de grossesses multiples, et améliorer la prise en charge des couples en désir d’enfants.

Moins contraignante que sa version antérieure, elle autorisera désormais l’utilisation du diagnostic préimplantatoire (DPI) afin de dépister des cas de maladies génétiques héréditaires graves; et la cryoconservation des embryons, technique touchant l’ensemble des couples concernés par la PMA.

Cette dernière permettra aux médecins de choisir l’embryon le plus résistant obtenu in vitro, pour n’en réimplanter qu’un dans le ventre de la mère, diminuant considérablement le risque de grossesses gémellaires. Les autres embryons pouvant ainsi être conservés en vue d’un transfert ultérieur.

Nicolas Vulliemoz, gynécologue suisse de 35 ans qui s’est formé au CHUV à Lausanne, effectue actuellement une sous-spécialisation de deux ans en médecine de la reproduction et endocrinologie gynécologique au département de fertilité de l’Université d’Oxford.

Dans le cadre de sa pratique, il a l’occasion d’appréhender au quotidien les bénéfices de telles techniques. Dans son centre hypermoderne et mondialement réputé, où tout est prévu pour améliorer l’efficacité médicale et le bien-être des patients, le médecin apprend les méthodes et les gestes qu’il pourra importer en Suisse, si la nouvelle loi est acceptée.

C’est notamment grâce à son expérience acquise à l’étranger que la procréation médicalement assistée suisse pourrait faire un bond considérable.

«Les techniques modernes, telles que nous les pratiquons à Oxford, permettent d’avoir d’excellents taux de grossesses tout en n’implantant qu’un seul embryon, constate Nicolas Vulliemoz. Du moment que les choses sont planifiées, il faut viser à diminuer au maximum les risques liés aux grossesses multiples.

Il est d’ailleurs intéressant de constater qu’une volonté politique claire existe en la matière dans certains pays. Par exemple, d’ici à 2012, les centres de procréation médicalement assistée anglais ne devront pas dépasser la barre des 10% de grossesses multiples. Un bébé en bonne santé oui, mais pas un bébé n’importe comment.»

En consultation jusqu’au mois de septembre, le nouveau projet de loi nécessitera également un changement dans la Constitution, et donc un référendum.

Répondant aux avancées mondiales en matière de fertilité, il devra néanmoins passer la barrière de ses détracteurs, à l’image de l’Association Mamma, qui se mobilise pour «une culture de la vie» et qui s’oppose farouchement au DPI, tout comme le Parti évangélique suisse, l’Association suisse pour le droit à la vie (ASDV) ou encore la Commission bioéthique des évêques suisses.

Le Conseil fédéral avait lui-même refusé, en 1997, l’autorisation du DPI dans la loi sur la procréation assistée, avant que de nombreux débats engagés par le Parlement ne le poussent à se montrer plus libéral.

02 Quelles avancées pour les couples infertiles?

On l’aura compris, le principal cheval de bataille des médecins qui luttent contre l’infertilité, outre la réussite des traitements, est la diminution du taux de grossesses multiples. Certaines techniques, tel le single embryo transfer, permettent de répondre à ces exigences et pourront être appliquées en Suisse si la nouvelle loi est acceptée.

Avancée de la médecine reproductive, la technique du single embryo transfer permet d’augmenter considérablement les chances de grossesse tout en évitant le transfert de plusieurs embryons.

Actuellement, les médecins suisses ont la possibilité de développer jusqu’à trois embryons en dehors du corps de la femme, mais ne peuvent les congeler qu’au premier jour de leur développement (au stade d’ovocyte imprégné). Problème: à ce stade, il est très difficile de savoir quel sera le meilleur embryon à implanter.

«Tous les embryons ne sont pas identiques. Certains donnent des bébés, d’autres rien. Nous transférons donc généralement deux embryons, car nous considérons que c’est un bon compromis entre augmenter les chances de grossesse et la possibilité d’avoir des jumeaux.»

Changement important: la nouvelle loi ne permettra toujours pas de développer plus de trois embryons, mais autorisera désormais la congélation d’embryons jusqu’au jour 5 de leur développement, soit jusqu’au stade blastocyste. «Cela permet d’établir une forme de sélection naturelle des embryons les plus résistants.

Les chiffres établis dans le centre de médecine reproductive d’Oxford nous montrent qu’en transférant un seul embryon au jour 5 chez une patiente de moins de 38 ans, on a 50% de chances que cela aboutisse à une grossesse, contre 28% environ aux jours 2 et 3. Sans compter que l’on minimise drastiquement les grossesses gémellaires.»

Des taux de réussite excellents qui pourraient alléger les futurs parents moralement, mais également sur le plan financier, dans la mesure où un traitement coûte en moyenne 8000 francs et n’est pas remboursé par les assurances.

Nicolas Vulliemoz insiste néanmoins sur la nécessité d’une bonne information: «Nous sommes souvent confrontés à des couples désespérés, qui voient la grossesse multiple comme une chance d’atteindre leur objectif d’avoir plusieurs enfants. Le couple est libre de transférer deux embryons s’il le désire, mais les gynécologuesobstétriciens devront impérativement expliquer tous les risques d’une grossesse multiple, souvent ignorés par la population.»

03 Quelles avancées pour les couples porteurs de maladies génétiques?

L’autre modification de taille envisagée par le Conseil fédéral concerne le diagnostic préimplantatoire (DPI), qui constitue une évolution fondamentale pour les couples porteurs de mutations génétiques héréditaires, mais dont l’application est actuellement interdite en Suisse.

Le DPI est un procédé récent, permettant d’examiner le patrimoine génétique d’embryons conçus in vitro avant l’implantation dans le corps de la mère. «Trois jours après la fécondation, nous prélevons une cellule sur l’embryon. Cette dernière est analysée, afin de voir si elle est porteuse de mutations génétiques. Seuls les embryons sains seront transférés à la mère», explique le gynécologue.

Contrairement à l’analyse du globule polaire (de petites cellules de l’ovocyte qui sont expulsées à la fin de la première et seconde division), actuellement pratiquée dans les centres suisses et qui ne permet qu’une analyse du génome maternel, le DPI offre la possibilité de déceler des maladies graves, comme la mucoviscidose, au niveau du patrimoine génétique des deux parents.

A noter que l’application restrictive du DPI telle qu’inscrite dans la nouvelle loi ne permettra pas d’utiliser cette technique dans le but de sélectionner des embryons immunocompatibles avec une sœur ou un frère atteint d’une maladie grave, dans le cadre de dépistage d’anomalies génétiques pouvant survenir spontanément, du type trisomie 21, ou encore dans l’optique de choisir le sexe de l’enfant, sans lien avec une maladie.

«Je comprends les questions éthiques que suscite un tel procédé, mais il y aura un contrôle très strict de l’utilisation du DPI. Tous les cas devront être annoncés à l’Office fédéral de la santé publique.»

Autre pas en avant, le nombre d’embryons pouvant être développés par cycle de traitement, dans le cas d’un DPI, passera de trois à huit. «Selon le type de pathologie, il existe des risques que les trois embryons développés dans le cadre d’une FIV soient porteurs de la maladie.

En pouvant développer jusqu’à huit embryons, on augmente la possibilité d’avoir des embryons sains. C’est une très bonne nouvelle pour les couples, même si l’on peut regretter que la loi ne nous permette pas de tester tous les embryons à disposition, ce qui aurait encore maximisé les chances de grossesse.»

Pour en savoir plus: «The Global Baby», dernier numéro de «the collection», application iPad éditée par Ringier en anglais, allemand et chinois, s’intéresse à la procréation médicalement assistée.

Dans l'éprouvette

Une FIV, c'est quoi ?

La fécondation in vitro (FIV) est composée de plusieurs étapes. Après avoir subi une batterie de tests et d’échographies, les ovaires de la patiente sont stimulés par des injections d’hormones pendant 10 à 14 jours. L’objectif: obtenir au final non pas un, comme c’est le cas dans le cadre d’un cycle normal, mais plusieurs follicules dans chaque ovaire.

Des œufs seront ensuite aspirés dans chacun des follicules par voie transvaginale, grâce à une aiguille placée au bout d’une sonde d’échographie. Ces œufs seront ensuite mis en contact avec des spermatozoïdes, in vitro, soit dans une petite pipette en verre.

Deux méthodes sont possibles: soit la fécondation se fait spontanément, soit, dans les cas de stérilité masculine sévère, le spermatozoïde est introduit directement dans l’œuf (méthode ICSI). Si les œufs sont fertilisés, ils commencent à se diviser et deviennent des embryons. Ils seront ensuite transférés dans le corps de la mère.

Nouvelle loi

Encore des interdictions

Contrairement à la pratique en cours chez certains de nos voisins, la nouvelle mouture de la loi sur la procréation médicalement assistée n’autorisera pas le recours au don d’ovocytes, ni l’utilisation de la technique du screening préimplantatoire.

«Dans le futur, le screening préimplantatoire fera sans doute partie de l’outillage de la fécondation in vitro, car il pourrait permettre d’augmenter significativement les taux de grossesses. Des recherches sont actuellement en cours, mais il pose toute une série de questions éthiques», remarque Nicolas Vulliemoz.

Cette technique permet d’analyser le code génétique de tous les gènes humains connus au sein d’un embryon. «Cela implique tout un tas de problèmes pour les médecins. On sait que certains gènes comporteront des risques. Que fait-on face à cette information-là?»

Que décider en effet si l’analyse génétique permet de voir qu’un embryon a des probabilités de développer un cancer à 30 ans? Une question qui soulève indirectement la problématique de l’eugénisme.

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