En Suisse, un demi-million de personnes travaillent dans la santé. Et le secteur est en pleine expansion: plus de 80 000 postes ont été créés ces dix dernières années, selon une récente étude de Credit Suisse. Pas étonnant qu’on ausculte ce domaine avec autant d’attention.

«UN RADIOLOGUE QUI SE SPÉCIALISE DANS LE NEURONAL A-T-IL VRAIMENT BESOIN DE FAIRE 1500 MAMMOGRAPHIES?»Reto Meuli, chef du service de radiologie au CHUV

Or, celui-ci est en pleine mutation. Confronté à une grave pénurie de personnel qui atteindra son apogée dans 10 à 20 ans, à une population vieillissante et à des moyens financiers qui ont atteint leur limite, il est obligé de se réinventer.

Cela passe par une redéfinition des métiers qui le composent. On manque de médecins et d’infirmières? De nouvelles voies d’accès à ces métiers vont être ouvertes qui les rendront plus attractifs, par exemple en permettant aux infirmières de se spécialiser (lire en page 22).

On va aussi s’assurer que les formations aillent droit au but: on n’apprend que ce dont on aura vraiment besoin plus tard pour exercer sa profession. «Un radiologue qui entend se spécialiser dans l’interventionnel neuronal a-t-il vraiment besoin de faire 1500 mammographies au cours de sa formation?», interroge ainsi le professeur Reto Meuli, chef du service de radiologie au CHUV à Lausanne.

Les patients sont toujours plus âgés et atteints de maladies chroniques? Des méthodes chirurgicales peu invasives vont être développées de même que des formes d’anesthésie plus «douces» (lire en page 20) pour soigner ces malades fragiles. De nouveaux métiers plus spécifiquement axés sur la prise en charge de cette catégorie de la population ont été créés, comme les assistantes en soins et santé communautaires (lire en page 19).

Les coûts de la santé explosent? On va faire en sorte de toujours mettre «la bonne» personne au bon endroit afin de répartir au mieux les ressources et les compétences à disposition, ce qui implique de parfois redéfinir la division des tâches entre médecins et infirmières ou entre soignants et infirmières.

On va aussi favoriser les techniques qui permettent un retour à la maison (et au travail) le plus rapide possible et minimisent le risque de coûteuses complications, comme la chirurgie mini-invasive ou la radiologie interventionnelle (lire en pages 17 et ci-contre).

Tournant vers 1900. Mais la mutation est plus profonde encore. Pour la comprendre, il faut opérer un retour en arrière. «Jusqu’à la fin du XIXe siècle, le marché de la santé était très peu régulé, explique Vincent Barras, historien de la santé. Plusieurs métiers coexistaient – médecin, chirurgien, rebouteux, garde-malade – sans intervention de l’Etat.»

Vers 1900, avec l’apparition de l’Etat-nation et l’organisation industrielle de la société, on assiste à l’émergence de professions clairement définies et sanctionnées par l’obtention d’un diplôme, les autres étant rejetées dans l’illégalité. «Les premières écoles d’infirmières et les assurances maladie font leur apparition à cette époque», note ce professeur à l’Université de Lausanne. Le médecin tout-puissant se trouve au cœur de ce dispositif.

Or, ce paradigme est actuellement en pleine redéfinition, sous l’influence de la globalisation – et donc de la revalorisation de formes de médecine alternatives – et de la crise du modèle scientifique. Les frontières ont commencé à tomber entre les différents métiers, chirurgien, radiologue, oncologue et anesthésiste, qui travaillent davantage aujourd’hui comme une équipe.

 Mobilisés autour du patient qui a été replacé au centre de la réflexion, ils évaluent dans chaque cas quelle est la technique et la personne qui lui conviennent le mieux, dans une logique pluridisciplinaire. Le mur entre les infirmières et les médecins se fissure, avec l’émergence des réseaux de soins.

Sur le front de la formation, ces changements ont produit des effets plus ou moins drastiques. Celle des médecins n’a que peu changé, si l’on excepte une certaine spécialisation (notamment en chirurgie), l’ouverture de facultés de médecine générale et l’intégration dans les cursus des dernières innovations technologiques. En revanche, les métiers des soins ont été complètement redessinés, avec l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur la formation professionnelle en 2004.

On a assisté à un mouvement centrifuge. D’une part, on a cherché à rabaisser le seuil d’entrée dans le monde de la santé en créant un nouveau CFC d’assistante en soins et santé communautaire (ASSC), qui s’obtient au bout de trois ans de formation. On est aussi en train de mettre sur pied une attestation en santé et social (AFP) qui s’obtient en deux ans. Testée sous forme de projet-pilote depuis 2010, elle sera introduite sur le plan national en 2012.

D’autre part, on a voulu revaloriser le métier d’infirmière. Depuis 2002, celles-ci suivent une formation en haute école spécialisée (HES), obtenant désormais un bachelor. Du moins en Suisse romande.

Redoutant l’obligation d’avoir une maturité pour accéder à la HES, les Alémaniques ont préféré les écoles supérieures (niveau non universitaire) et ne forment que 10% de leurs infirmières en HES, explique Brigitte Neuhaus, responsable de la formation à l’Association suisse des infirmières.

Un master en soins infirmiers a également été créé, en 2000 à l’Université de Bâle et en 2009 à celle de Lausanne. Certains étudiants iront même jusqu’au doctorat. Une formation plus poussée qui a pour but de permettre à la soixantaine d’infirmières qui en sortiront chaque année de devenir «des spécialistes de la santé responsables, travaillant de concert avec les médecins comme partenaires égaux», selon un rapport du Département fédéral de l’économie paru en mars.

LE MUR ENTRE LES INFIR MIÈRES ET LES MÉDECINS COMMENCE À SE FISSURER.

Décharger le médecin. A plus long terme, on veut favoriser l’émergence d’infirmières de pratique avancée, à même d’accomplir certaines tâches aujourd’hui en partie dévolues au médecin. Une manière de le décharger, dans un contexte de pénurie, en «apportant un maillon de plus dans la prise en charge du patient», comme le dit Brigitte Neuhaus, qui précise qu’il ne s’agit pas de «concurrencer» le médecin mais de se monter «complémentaire».

Au Canada, c’est déjà une réalité, aux urgences ou dans les régions rurales où l’on manque de praticiens. «J’ai été formée pour faire des auscultations pulmonaires, commander une radio en cas de fracture ou un examen urinaire en cas de douleurs abdominales», détaille Diane Morin, une infirmière québécoise qui travaille désormais au CHUV.

En Suisse, les premières expériences se focalisent sur la prévention, le suivi des malades chroniques ou l’éducation thérapeutique des patients. Un fonctionnement en réseau qui devrait encore gagner en importance avec le développement des soins à domicile et du managed care…

Exposition «Viens travailler dans la santé», mise sur pied par le CHUV, dans la Halle 8 du Comptoir suisse. Du 17 au 26 septembre. Tous les jours de 10 h à 19 h.

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Un secteur en mutation

+34% C’est la hausse du nombre de personnes de plus de 65 ans, d’ici à 2020 (400 000 séniors en plus), selon l’Office fédéral de la statistique. Il faudra 25 000 soignants en plus (+13%) pour s’en occuper.

5500 C’est le nombre de travailleurs de la santé qu’on devrait former en plus par an. Il manque notamment 350 médecins généralistes, 2400 infirmières et 2100 soignants (niveau CFC) par an pour satisfaire la demande.

60 milliards de francs, c’est ce qu’a coûté la santé en 2008, contre 1,9 milliard en 1960, 10 milliards en 1975, 39,8 milliards en 1998 et 52 milliards en 2004.

Luca di mare

Le chirurgien qui opère sans ouvrir

Le patient qu’on découpe sur la table d’opération appartient (presque) à l’histoire. Bienvenue dans l’ère de la chirurgie mini-invasive. Celleci prend surtout la forme de la laparoscopie, une technique qui permet d’opérer en pratiquant trois à quatre petites incisions plutôt qu’une grande entaille. Elle a pris son essor au début des années 90, puis s’est développée avec l’arrivée de l’image haute définition. «Nous opérons grâce à de longs instruments et à une caméra introduite à l’intérieur du corps», explique le professeur Nicolas Demartines, responsable du Service de chirurgie viscérale au CHUV.

Cela change forcément le rapport au corps. «Contrairement à la chirurgie ouverte, où le toucher joue un rôle important, on s’appuie ici uniquement sur la vue», relève Luca Di Mare, chef de clinique dans ce même service. Quant au patient, il se rétablit plus rapidement, a moins mal et écope de cicatrices moins importantes. Aujourd’hui, près de 60% des opérations sont réalisées ainsi au CHUV (40% des urgences).

Technique plus neuve encore, l’endoscopie chirurgicale permet d’éviter toute incision en faisant passer un tube muni d’un éclairage et d’une caméra par les orifices naturels (bouche, rectum, vagin). Cette méthode est surtout utilisée pour opérer le côlon ou l’estomac. Une technique encore expérimentale permet d’intervenir dans la cavité abdominale, après avoir pratiqué un petit trou dans l’estomac.

L’avenir de la chirurgie passera aussi par la réalité augmentée. «L’idée est de construire un modèle virtuel de l’organe à opérer, pour que le chirurgien puisse s’entraîner dessus, la veille», détaille Nicolas Demartines. A terme, on superposera cette création sur le patient réel, afin de voir son intérieur – avec une précision inégalée jusqu’ici – pendant qu’on l’opère.

Dans un futur encore plus lointain, la chirurgie sera en partie automatisée grâce à la robotique. «Aux Etats-Unis, on teste déjà sur les animaux des minirobots télécommandés qui permettent d’opérer à distance», s’enthousiasme le professeur. De quoi réaliser des microsutures ou des gestes fins en s’affranchissant des tremblements de la main humaine.

Pour l’heure, il n’existe qu’un modèle, appelé Da Vinci, sorte de bras téléguidé doté d’une vision en 3D qui permet d’opérer via une console. «Un pur gadget, développé par l’armée américaine pour effectuer des opérations à distance sur les champs de bataille», précise-t-il.

Pierre Bize

Le radiologue qui guérit

Le radiologue, ce n’est plus seulement ce «photographe de la médecine» qui prend des images de votre intérieur pour découvrir quel mal vous affecte. Aujourd’hui, il guérit. «Nous utilisons les techniques d’imagerie modernes – ultrasons, IRM, scanner – pour nous guider à l’intérieur du corps et pratiquer des interventions à l’aide d’une sonde», détaille le professeur Reto Meuli, chef du Service de radiologie au CHUV.

Cela peut être la dilatation d’une artère, le drainage d’un abcès abdominal ou la destruction d’une tumeur par le chaud ou le froid. Cette «promenade» dans les vaisseaux sanguins débute le plus souvent dans l’artère fémorale. «C’est le point d’entrée dans le corps. Depuis là, on peut atteindre n’importe quelle partie du corps, du cerveau au pied», indique Pierre Bize, l’un des médecins qui pratique la radiologie interventionnelle.

La technique, qui existe depuis les années 80, a connu une forte expansion depuis 2000, avec le développement de nouveaux instruments (cathéters plus souples, outils miniaturisés) à la suite du boom des medtech.

Elle évite souvent au patient de subir une opération lourde, et les séquelles qui vont avec elle. «Si une femme saigne lors d’un accouchement, on va boucher ses artères avec des particules résorbables au lieu de lui enlever son utérus», détaille le radiologue. Parfois, on intervient même là où l’on considérait le patient comme perdu avant, «par exemple pour des métastases du foie».

En changeant de rôle, le radiologue a en outre contribué à faire tomber les frontières entre les spécialisations médicales. «On évalue pour chaque patient quelle solution lui convient le mieux. Par exemple, une tumeur du rein donne en général lieu à l’ablation de cet organe.

Mais, s’il y a un risque d’insuffisance rénale ou que le patient est âgé, on va plutôt recourir à la radiologie interventionnelle», dit Reto Meuli. Une approche multidisciplinaire qui représente un changement de culture radical dans un milieu où le chirurgien était habitué à décider tout seul dans sa tour d’ivoire.

Elisabeth Lenoir

L'accompagnatrice du quotidien

Elisabeth Lenoir est l’une des premières assistantes en soins et santé communautaire (ASSC) du canton de Vaud. Sous ce nom barbare, inventé pour décrire un nouveau CFC introduit en 2002, se cache un métier d’une grande simplicité. «Je suis le premier répondant du patient, son confident, son contact avec le monde extérieur», décrit-elle.

Travaillant au Centre de traitement et de réadaptation Sylvana, à Epalinges, elle s’occupe de personnes âgées en attente d’une place dans un EMS. «Je fais leur toilette, les aide à s’habiller, à se mouvoir, à se nourrir.»

Un accompagnement de la vie quotidienne qui rappelle celui prodigué par les aides-soignantes, dont la formation n’existe plus. Mais elle possède également une palette de compétences plus techniques: «Nous pouvons effectuer des prises de sang, faire un pansement, une injection d’insuline, changer une sonde ou organiser la prise de médicaments.»

Sa proximité avec le patient lui confère un rôle de sonnette d’alarme: «Nous sommes en première ligne pour l’observer et l’écouter.

A nous d’évaluer la situation et de savoir quand il faut faire intervenir une infirmière ou un médecin.» Ce nouveau métier est particulièrement adapté à une patientèle vieillissante. «Les personnes âgées sont vite déstabilisées. Elles ont besoin de repères stables et d’une routine. Nous leur fournissons cela. Elles sont aussi fragiles sur le plan mental. Nous les aidons à gérer toute une série de deuils, comme celui du retour à domicile ou celui de la mobilité, qui engendrent beaucoup de frustrations, voire de déni.»

La formation des ASSC comporte d’ailleurs tout un volet – fait de jeux de rôle et de mises en scène – consacré à cela. Si cela devient trop lourd, l’assistante passe le relais à un psychologue ou à un psychiatre.

Et les infirmières? L’apparition des ASSC a bouleversé les rôles, puisqu’elles ont repris une partie des tâches des premières. «La collaboration se passe très bien, assure Elisabeth Lenoir. Chacun sait exactement ce qu’il a à faire et les assistantes connaissent leurs limites.» Dans le service de médecine interne du CHUV, des tandems ont même été créés, dans le cadre d’un projet pilote.

Luzius Steiner

L'anesthésiste qui garde éveillé

La scène doit être surréaliste: un patient, le crâne ouvert sur la table d’opération, à qui l’on demande d’épeler un mot. Elle est pourtant en train de se généraliser. «On nous demande toujours plus souvent d’offrir une sédation profonde au patient au lieu de l’endormir, indique le professeur Christian Kern, chef du Service d’anesthésiologie du CHUV. Il s’agit pour nous de trouver le subtil dosage médicamenteux qui le rendra complètement indifférent à la douleur et à ce qui se passe autour de lui, mais permettra de lui faire reprendre conscience en cas de besoin.»

Maintenu dans cet état semi-éveillé, on peut le faire parler ou réagir à des stimuli. «Le chirurgien peut ainsi tester en temps réel les effets de ses actes ou répercussions», dit-il. Ce type de sédation est surtout utilisé en neurochirurgie. On se sert pour cela d’un médicament (la dexmédétomidine) précédemment utilisé en médecine vétérinaire.

Mais cette technique n’a pas que des avantages: les médecins doivent constamment surveiller ce qu’ils disent pour ne pas choquer le patient et devront le gérer si, désorienté, il cherche soudain à se lever et à partir. Pour le malade, il n’est pas non plus facile de devoir assister à sa propre opération, qui peut durer six à sept heures! «Cela peut être traumatisant pour lui», note Patrick Schoettker, médecin associé. D’où la nécessité de sélectionner avec soin les personnes qu’on peut soumettre à ce type d’intervention: «On exclut les personnes terrorisées par le bloc opératoire et les enfants.»

Cette évolution du métier est rendue possible par les progrès faits dans le dosage des médicaments. «On dispose désormais d’un monitoring informatique qui permet de mieux mesurer, et donc moduler la profondeur de l’endormissement.» Car l’anesthésie comporte des risques. «On en sait encore très peu: la recherche sur la toxicité est récente», souligne le docteur Luzius Steiner, qui étudie les liens entre les substances utilisées par l’anesthésiste et la démence ou les troubles cognitifs de la mémoire. De quoi affiner encore la pratique de ces alchimistes du bloc opératoire.

Diane Morin

La superinfirmière

Diane Morin est une pionnière. La Canadienne, arrivée en Suisse il y a 23 ans, est l’une des premières infirmières de pratique avancée de Suisse. Ce terme, venu du monde anglo-saxon, désigne les soignants qui se sont perfectionnés de sorte à pouvoir accomplir certains actes médicaux et ceux qui ont un rôle éducatif, fonctionnant comme un maillon entre le monde de la recherche et la pratique pour améliorer la qualité des soins. Diane Morin fait partie des seconds, les premiers n’existant pas en Suisse, faute de base légale et de formation adéquate.

Infirmière en cardiologie, elle décide de retourner aux études au milieu des années 90. Une démarche innovante, puisque le master en sciences infirmières introduit à l’Université de Lausanne à la rentrée 2009, n’existe pas encore. «Nous avons mis sur pied une collaboration entre les Universités de Genève et Montréal et j’ai passé une année à celle d’Aix-en-Provence.» Son master en poche, elle se consacre à l’éducation thérapeutique des patients du CHUV.

Depuis six ans, elle gère sa propre consultation à la Polyclinique. «Je reçois les patients qui ont subi un accident cardiovasculaire et leur famille pour leur apprendre comment gérer leur maladie au quotidien et prévenir une nouvelle attaque.»

A elle aussi de leur faire comprendre les rouages de ces «maladies silencieuses qui s’expriment si brutalement» ou de répondre aux peurs du patient. Elle s’est bâti pour cela un matériel didactique (guide d’entretien, schémas, photos, reproduction du cœur). «Mais je ne donne pas de leçons, tient-elle à préciser. C’est le patient qui décide ce qu’il veut savoir et s’il veut changer ses habitudes.»

Elle informe ensuite le médecin traitant des résultats de la consultation, lui suggérant parfois une marche à suivre (un suivi par une diététicienne, par exemple). Un type de prestation – souvent accompli auparavant par le médecin entre deux portes – appelé à se généraliser avec l’augmentation des maladies chroniques, notamment chez les personnes âgées.

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