A première vue, la clinique paraît normale. Une ambulance est parquée devant l’entrée. Dans les couloirs, on croise quelques soignants. Mais, en pénétrant dans les salles, on se rend vite compte que quelque chose ne joue pas: les appareils sont éteints et recouverts de draps. Le personnel se promène en souliers à proximité des tables d’opération. C’est la découverte étrange faite par un détective privé envoyé dans les Balkans pour le compte d’une assurance maladie. Cette dernière trouvait suspectes les factures établies par cet établissement que lui avait fait parvenir un de ses clients.
Millions en jeu. «Il affirmait avoir subi des opérations pour plusieurs milliers de francs dans cet hôpital, raconte Jacques-René Tzaut, patron de l’agence lausannoise Inter-Investigation et Sécurité, la firme mandatée pour cette mission. Nous avons découvert que l’établissement était hors service, mais qu’il continuait à facturer des prestations.» Le détective est revenu en Suisse avec des photos, des dossiers médicaux et des témoignages. De quoi fournir un motif à l’assurance pour refuser au client de rembourser les opérations fictives.
Le cas est moins rare qu’on ne l’imagine. Helsana a détecté 200 factures frauduleuses en 2008. Cela lui a permis d’économiser entre 1 et 1,5 million de francs. Le Groupe Mutuel a refusé le paiement de 11 millions de francs de prestations dispensées à l’étranger, un chiffre qui comprend aussi les défauts de couverture.
Quant à la CSS, elle reçoit pour 80 000 francs par an de papiers falsifiés. Il s’agit essentiellement de factures établies à l’étranger: «Elles y sont encore fréquemment fournies sous forme manuscrite – contrairement à la Suisse où tout se fait par voie électronique –, ce qui facilite les manipulations», note Yves Seydoux, porte-parole du Groupe Mutuel.
Une première variante met uniquement en cause le patient, qui trafique lui-même une facture réelle, rajoutant un chiffre devant le total ou une prestation qu’il n’a pas reçue. «On nous a par exemple transmis une facture établie en République dominicaine, où l’assuré avait transformé 1500 en 11 500 pesos (380 francs)», détaille Yves Seydoux. Sa collègue à la CSS, Céline Reymond Joneleit, évoque un père qui a consulté des thérapeutes alternatifs avec ses deux enfants, puis a utilisé les factures comme modèle pour en produire de nouvelles.
L’assuré peut aussi se mettre d’accord avec un médecin ou un hôpital pour qu’ils lui fournissent – contre paiement – des factures pour des prestations dont il n’a pas bénéficié. «Le cas habituel concerne un résident suisse d’origine étrangère qui retourne chez lui pour les vacances et obtient de faux documents en activant des contacts personnels dans le monde médical», note Jürg Wittwer, patron de la filiale suisse de Mondial Assistance, un assureur voyage qui investigue les cas suspects que lui soumettent les caisses maladie. Vraisemblablement, la filière n’est pas tenue par de grands réseaux criminels, même si quelques personnes en font sans doute métier. Les Balkans – notamment la Serbie – et le Nigeria sont en première ligne, selon plusieurs connaisseurs du phénomène.
Au kiosque de l’aéroport. Dans certains pays, le plus souvent des destinations à fort potentiel touristique, il est en outre possible d’acheter des factures émanant d’hôpitaux ou de pharmacies entièrement fictifs. Yves Seydoux se souvient d’un cas dans un pays d’Amérique du Sud, où de tels documents – préétablis ou à remplir soi-même – étaient écoulés dans un kiosque de l’aéroport.
Dernier cas de figure, celui où le patient n’y est pour rien. Hospitalisé à l’étranger, il se fait facturer toute une série de prestations inutiles. Jürg Wittwer évoque un hôpital en Espagne qui a fait signer à un patient helvétique un protocole rédigé en espagnol affirmant qu’il avait passé plusieurs jours inconscient, pour justifier une batterie d’analyses. Les Etats spécialisés dans le tourisme médical ne sont en revanche pas touchés: «Leur modèle économique repose sur le fait que leurs hôpitaux sont moins chers qu’en Suisse, ils ne vont donc pas surfacturer, explique-t-il. De plus, ils doivent veiller à garder une bonne image auprès de leurs clients potentiels.»
Si les fraudes sont souvent habiles, les assureurs maladie ne sont pas non plus tombés de la dernière pluie. La plupart collaborent avec des organismes comme Mondial Assistance ou Medicall, un autre assureur voyage, voire avec un cabinet de détectives privés, qui effectue pour elles des enquêtes. «Nous pouvons intervenir dans pratiquement tous les pays du monde, grâce à notre réseau étendu de correspondants», note Jürg Wittwer. Parfois, il leur suffit de se rendre à l’adresse indiquée sur la facture pour constater que l’hôpital n’existe pas. D’autres fois, il leur faut pousser l’enquête plus loin: se renseigner auprès du gouvernement pour savoir si l’établissement est toujours enregistré ou vérifier qu’il possède bien le matériel nécessaire pour réaliser les analyses facturées. «Nous avons par exemple eu affaire à un hôpital qui affirmait avoir fait un scanner sur un patient, alors qu’il ne possédait pas la machine», indique le responsable.
Avec le temps, ces spécialistes de la fraude accumulent un certain savoir. Ils repèrent les noms d’hôpitaux ou de médecins qui reviennent un peu trop souvent. «Lorsqu’on les voit apparaître sur une facture, nous savons qu’il vaut la peine d’y regarder d’un peu plus près», souligne Jürg Wittwer.
Les caisses maladie peuvent aussi se tourner vers le patient lui-même pour vérifier la réalité des soins facturés. Quelqu’un qui vient de subir une opération à cœur ouvert en conservera forcément des séquelles. De même, on peut prendre un avis médical pour vérifier si la durée de l’hospitalisation et le traitement fourni se justifiaient.
Machine contre les faux. Mais ces différentes méthodes sont utiles surtout pour les cas d’une certaine ampleur: lorsque les montants en jeu en valent la peine. Or, la plupart des fraudes ne dépassent pas quelques centaines de francs. Solution moins coûteuse, le Groupe Mutuel vient d’acquérir une machine pour détecter les fausses factures. Sorte de scanner à infrarouge, l’appareil permet de repérer les ajouts de chiffres qu’il fait apparaître en surbrillance (voir ci-contre). Helsana possède une machine similaire depuis la mi-2007.
Et, une fois l’arnaque prouvée, que fait l’assureur? «Il nous est arrivé de résilier les complémentaires du fraudeur», indique Thomas Lüthi, porte-parole d’Helsana. Le plus souvent, les caisses se contentent toutefois de refuser le remboursement de la facture et l’affaire s’arrête là.
Les procédures juridiques sont très rares. La CSS s’y est frottée en 2004: une plainte a été déposée contre une clinique serbe qui avait établi des factures pour des opérations jamais pratiquées et contre cinq de ses assurés pour «complicité d’escroquerie». La procédure a finalement dû être interrompue, faute de preuves. Même s’il échappe aux poursuites, le fraudeur reste dans le collimateur de sa caisse. Toutes ses transactions futures feront l’objet d’une «attention critique», relève Yves Seydoux. Et de rappeler qu’un contrôle serré des montants remboursés participe à la maîtrise des coûts de la santé et profite donc in fine à l’ensemble des citoyens.
| Dossier 'Assurance maladie' | | |
|