Les citoyens s’intéressent en général peu aux calculs complexes qui mènent à la fixation de leurs primes d’assurance maladie. Sauf lorsqu’on leur annonce une hausse de 8,7% pour 2010, la plus forte depuis sept ans. Et que celle-ci intervient après des années d’augmentation continue (+ 4,4% par an depuis 1999).
Ils y prêteraient sans doute encore plus attention si on leur donnait les vrais chiffres. Les 8,7% annoncés ne concernent en effet qu’un tiers de la population, celui qui a opté pour une franchise de 300 francs et qui a plus de 25 ans. Si on rajoute les jeunes de 18 à 25 ans (pour qui la hausse atteint 13,7%) et les enfants (+ 10%), on arrive à une augmentation réelle de 9,4%. Mais cela ne couvre encore que 60% de la population. Si on inclut dans le calcul les 40% restants, soit ceux qui ont pris une franchise supérieure à 300 francs, la hausse moyenne subie par les Suisses atteint en réalité 11,5%, selon un calcul pondéré réalisé pour L’Hebdo par Comparis.
Cette hausse est principalement due à un besoin de rattrapage. Les primes doivent couvrir les coûts de la santé, ce qui n’a pas été le cas en 2008 et 2009. Le manque à gagner a atteint 2,2 milliards de francs à l’issue de ces deux ans, selon l’organisation faîtière des caisses, santésuisse. En 2008, les primes ont par exemple augmenté de 0,5%, alors que les coûts croissaient de 5,4% ou de 4,2% (selon qu’on se base sur les chiffres de santésuisse ou de l’Office fédéral de la santé publique, OFSP). A cela, il faut ajouter les 300 millions de francs perdus par les assureurs sur les marchés financiers en 2008. Une telle divergence entre les recettes et les dépenses s’était déjà produite entre 1997 et 2001, mais elle avait été compensée par les placements fructueux en Bourse. La situation actuelle est donc unique dans l’histoire de l’assurance maladie suisse.

1. Un financement croisé discutable. Si cette logique vaut sur le plan national, elle s’effondre lorsqu’on examine les situations cantonales. On constate alors que, dans certains cantons, les primes encaissées ont systématiquement dépassé les coûts ces douze dernières années, l’écart devenant même très marqué à partir de 2002 (voir ci-contre). Il n’y a donc pas d’effet de rattrapage à faire valoir dans ces cantons. C’est le cas à Zurich, Vaud, Genève et – dans une moindre mesure – Neuchâtel, Bâle-Ville et le Tessin. Ces derniers paient en fait pour les autres régions de Suisse où les coûts ont fréquemment dépassé le niveau des primes encaissées, comme Glaris, Uri, Zoug, Schwyz, les deux Appenzell, les Grisons ou Schaffhouse.
Ce phénomène, que le conseiller d’Etat genevois en charge de la Santé, Pierre-François Unger, qualifie de «péréquation financière bis cachée», est rendu possible par les réserves. Elles ont gonflé de façon démesurée dans les cantons où les assurés paient plus que ce qu’ils ne consomment, servant de coussin de sécurité pour les cantons avec des réserves insuffisantes (- 22% à Obwald!) et dont les primes sont maintenues à un niveau artificiellement bas.
La révolte bout dans ces cantons «payeurs». Après la publication des primes, le Vaudois Pierre-Yves Maillard a fait savoir son «écœurement», alors que Pierre-François Unger parlait d’un «scandale». «Chaque canton devrait payer en primes ce que la santé coûte réellement chez lui, s’énerve ce dernier. Il n’est pas concevable que cet argent file ailleurs.» Et de préciser qu’il réfléchit au dépôt d’une plainte pénale contre une caisse qui pratiquerait ce financement croisé à grande échelle. Selon nos informations, il s’agit de Helsana dont les réserves genevoises sont passées de 55% à la fin de 2007 à 20% à la fin de 2008, alors que ses primes ont continué de prendre l’ascenseur. Plusieurs millions de francs sont en jeu.
Genève a aussi déposé à la fin de juin deux initiatives parlementaires pour limiter l’usage des réserves au canton dont elles sont issues et leur fixer un plafond cantonal. Plusieurs conseillers d’Etat, dont Pierre-Yves Maillard, et le PS réfléchissent en outre à lancer une initiative populaire qui donnerait un droit de codécision aux cantons dans la fixation des primes.
Les cantons qui ont des réserves trop hautes souhaiteraient en effet utiliser cet argent pour amoindrir la hausse des primes chez eux, voire pour les baisser. Vaud a calculé que, avec ses réserves de 34%, il pourrait dégager 418 millions de francs à cet effet. A Genève, ce serait 371 millions. A Neuchâtel, 70 millions. «Il suffirait de faire passer nos réserves de 41% à 38% pour éviter toute hausse des primes à Genève», précise Pierre-François Unger.
L’OFSP admet le dysfonctionnement. «C’est vrai, si on ramenait les réserves au bon niveau dans chaque canton l’an prochain, certains – comme Genève – verraient leurs primes baisser en 2010», indique Peter Indra. Mais il juge la manœuvre dangereuse: «Ailleurs – là où les réserves sont trop basses – cela signifierait des hausses massives, de 25 ou de 30%. On ne peut pas désolidariser à ce point les cantons entre eux.» Il rappelle que le Conseil fédéral a exigé un rééquilibrage d’ici à 2012.
Il a déjà débuté, puisque les primes ont augmenté davantage dans les cantons aux réserves insuffisantes (+11,5% à Berne ou +14,6% à Obwald, pour un adulte avec une franchise de 300 francs) que dans ceux où elles sont trop hautes (+4,1% à Genève ou +3,6% à Neuchâtel). Mais il y a des anomalies: Glaris et le Valais connaissent des hausses de 9,9% et de 10%, alors que leur niveau de réserves est particulièrement bas (-2,5% et 6,2%). A l’inverse, Zurich subit une augmentation de 8,9%, malgré ses réserves de 31%.

2. Coup de massue sur les jeunes. En 2010, les 18-25 ans subiront une hausse de 13,7%, si on ne prend en compte que les franchises de 300 francs et de 14 à 16% si on inclut les autres franchises. Ces augmentations ciblant les jeunes visent à corriger la chasse aux bons risques pratiquée ces dernières années par certaines caisses envers cette catégorie d’assurés, en général bien portante. Elle a surtout été le fait des filiales «bon marché», lancées par les grands groupes, comme Aerosana, Avanex et Maxi.ch (propriété de Helsana) ou Arcosana, Auxilia et Sanagate (propritété de CSS). Des caisses qui ne proposent souvent leurs services que par l’internet, pour être sûres d’écarter les assurés âgés. Cette pratique a mené à un dumping sur les primes des 18-25 ans qui, bien souvent, ne couvrent même plus les coûts réels qu’ils engendrent. On soupçonne les caisses de compenser ce manque à gagner en puisant dans les autres filiales du groupe, qui pratiquent des primes plus hautes ou dans les bénéfices réalisés avec les assurances complémentaires.
Mais la fin de ce modèle est proche. «La chasse aux bons risques est en train de tirer ses dernières cartouches», reconnaît Nello Castelli. A la fin de juin, l’OFSP faisait parvenir une lettre aux assureurs pour leur demander de mettre fin à ces pratiques, au nom de la solidarité entre assurés bien portants et malades. De même, les caisses anticipent la nouvelle compensation des risques, dès 2012, qui rendra le cumul d’assurés en bonne santé très coûteux. Enfin, le dumping sur les primes pratiqué dans l’espoir d’attirer les jeunes, puis de les garder comme adultes lorsqu’ils sont enfin rentables, s’est révélé être une stratégie erronée. Dès leur 26e année, ces derniers vont voir ailleurs. Assura a été l’un des premiers à le comprendre: elle ne propose plus de rabais aux jeunes depuis plusieurs années.
D’autres persévèrent pourtant dans cette voie. «Certains assureurs continuent de fixer des primes trop basses, pour conserver leurs bons risques», note le conseiller d’Etat bâlois Carlo Conti. Le Groupe Mutuel n’augmentera ses primes que de 6,5% en 2010, la KPT de 7% et Visana de 8,5%. Dix-huit caisses, couvrant 1,1 million d’assurés, sont dans ce cas. Elles mettent leurs réserves en danger. «Le résultat, c’est que leurs primes vont encore monter en 2011», grogne le démocrate-chrétien. Santésuisse évoque même une nouvelle hausse avant l’été.

3. Haro sur les hautes franchises. Les détenteurs de hautes franchises vont eux aussi particulièrement souffrir. Le Conseil fédéral a décidé de faire passer le rabais maximal concédé aux assurés qui choisissent une franchise de plus de 300 francs de 80% à 70%. Les hausses pour les franchises de 2500 francs atteignent des niveaux records: 29,5% pour un jeune Vaudois ou 50% pour un jeune Bernois.
Il y a encore peu, la Confédération encourageait pourtant ce modèle, en faisant passer la franchise maximale de 1500 à 2500 francs. «Pascal Couchepin voulait inciter une maximum de gens à prendre une franchise haute, car il pensait que cela les responsabiliserait et ferait baisser les coûts de la santé, note Pierre-Yves Maillard. Mais cela n’a pas eu l’effet escompté.»
Peter Indra pense que de nombreux assurés vont désormais se tourner vers une franchise à 300 francs. «Dès 1000 francs de frais médicaux par an (1500 dans les cantons chers comme Genève), le plus rentable est de prendre une franchise de 300 francs», dit Richard Eisler, le patron de Comparis. Celle à 2500 francs reste toutefois la plus avantageuse pour 58% des assurés (contre 39% en 2009), alors que les franchises intermédiaires ont perdu toute attractivité.

4. La fin de la concurrence? Innocent en apparence, le choix de ponctionner plus sévèrement les détenteurs de franchises élevées et les jeunes signale un véritable changement de philosophie dans l’assurance de base. Surtout si on ajoute la décision du Conseil national, prise en septembre, d’obliger les assurés à rester trois ans dans la même caisse. Alors qu’on encourageait auparavant les citoyens à en changer chaque année pour faire jouer la concurrence entre assureurs, on rogne désormais les avantages qui les encouragent à se comporter en consommateurs avisés.
«On est entré dans une spirale folle: on dit aux gens: “Vous pouvez payer moins en faisant jouer la concurrence, mais ne le faites pas tous”, souligne Pierre-Yves Maillard. Car, si tout le monde choisit la prime la moins chère, le système explose.» Quant aux caisses, elles ont compris qu’il valait mieux être la deuxième plutôt que la première moins chère, si elles voulaient éviter d’attirer un afflux d’assurés qui pourrait les déséquilibrer, voire les tuer. Ces personnes arrivent en effet sans leurs réserves – qu’elles ont laissées dans leur caisse précédente et qu’il s’agit de reconstituer. «De la concurrence, mais pas trop», résume Peter Indra.
Mais n’est-il pas déjà trop tard? La concurrence est entrée dans les mœurs, à tel point que même les personnes âgées et les malades se sont mis à comparer les offres. Le PS ou les fédérations de consommateurs proposent des permanences téléphoniques pour aider les assurés à changer de caisse, alors que les comparateurs en ligne fournissent des lettres modèles de résiliation et donnent accès à un nouveau contrat en un clic de souris. Viceprésident de l’Organisation suisse des patients, Jean-François Steiert constate que le budget publicité des assureurs n’est pas en recul, bien au contraire: «Il n’y a jamais eu autant d’affiches, d’encarts dans les journaux et d’émissions télévisées sponsorisées. J’ai moi-même été démarché neuf fois par téléphone pour changer de caisse.» C’est que la manœuvre reste rentable: 90% des assurés (100% dans sept cantons, dont Genève, le Valais et Neuchâtel) peuvent éviter toute augmentation de leurs primes en 2010 s’ils changent de caisse, a calculé Richard Eisler. Il appelle les assurés à faire usage de cette possibilité qui permet, selon lui, de «contenir la hausse des primes de 2 à 3% par an». La concurrence n’a pas dit son dernier mot.


Retrouvez les autres articles de ce dossier spécial dans L'Hebdo de cette semaine:
- Comment passer dans une caisse abordable
- Comment choisir son comparateur

- Des rabais, mais aussi des concessions
- Quelle est la franchise idéale?

- Genève. Le squat des réserves faramineuses
- Vaud. Franchises à option malmenées

- Fribourg. 2010, année de rattrapage

- Valais. Bons élèves à la caisse

- Neuchâtel. La plus faible hausse du pays

- Jura. Même au régime, les primes s'empâtent

- Berne. Et si vous déménagiez?