La hausse annoncée des primes de 10 à 15% pour 2010 continue de mettre le monde de la santé en ébullition. Prochaine cible: le prix des médicaments. Le 29 mai, Pascal Couchepin présentera une série de mesures, qu’il veut mettre en œuvre d’ici à la fin de l’année.
Le chef du Département fédéral de l’intérieur n’en est pas à son coup d’essai. En 2005 et 2007, il avait déjà réexaminé le prix de milliers de préparations, obtenant des économies de près de 500 millions de francs. Mais cela n’a pas suffi. Les dépenses liées aux médicaments sont passées de 2,9 milliards en 1999, à 4,2 milliards en 2006 et 4,5 milliards en 2008 (5 milliards si on ajoute les préparations vendues par les hôpitaux). Elles représentent aujourd’hui 20% de l’ensemble des coûts de la santé à charge de l’assurance de base.
Le domaine recèle encore un fort potentiel d’économies, d’au moins 1,3 milliard de francs par an, selon les estimations cumulées de Santésuisse et du surveillant des prix. Démonstration.

Un panier à 7 pays. Actuellement, le fabricant qui veut faire reconnaître un nouveau médicament propose un montant que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) avalise ou non, après consultation de la Commission des médicaments, une instance où siègent tous les acteurs de la santé, pharma incluse. La décision dépend de deux critères: le prix ne doit pas dépasser ceux pratiqués dans un panier de pays (Allemagne, Pays-Bas, Danemark et Grande-Bretagne, ainsi que, subsidiairement, Italie, France et Autriche), ni ceux des autres préparations semblables déjà sur le marché suisse. En cas de «oui», le médicament est inscrit sur la liste des spécialités remboursées par l’assurance maladie de base. L’OFSP peut en outre accorder une «prime à l’innovation» pour 15 ans, de l’ordre de 5 à 10%, aux traitements qui présentent un supplément d’efficacité par rapport aux médicaments existants.
Le problème? «L’OFSP ne se réfère quasiment qu’aux quatre principaux pays de comparaison (D, NL, GB et DK)», ignorant l’Italie, la France et l’Autriche, des Etats moins chers, déplore l’association faîtière des caisses maladie Santésuisse. Les différences de prix avec ces trois pays atteignent 17 à 25%. Une prise en compte systématique de ces trois pays permettrait d’économiser 200 millions de francs par an. Si on se fondait sur le moins cher d’entre eux (l’Italie), l’économie atteindrait même 388 millions de francs.
Il faudrait aussi introduire un réexamen obligatoire des prix tous les trois ans. Actuellement, ils ne sont revus que 2, 7 et 15 ans après le lancement du médicament. Si Thomas Cueni, secrétaire général d’Interpharma, souscrit à cette dernière mesure, il juge que l’Italie, «qui n’a pas d’industrie pharmaceutique», n’est pas un pays de référence valable, contrairement à la France et à l’Autriche.

Importations parallèles. Solution plus radicale: les importations parallèles de médicaments brevetés. Le Parlement les a autorisées fin 2008 pour les autres produits brevetés, mais en a spécifiquement exclu les médicaments. Le Forum pour les importations parallèles, un collectif qui regroupe notamment la Fédération romande des consommateurs (FRC), Santésuisse, Helsana, les grands distributeurs et les organisations paysannes, réfléchit désormais au lancement d’une initiative pour corriger cette exception. Ce texte permettrait de supprimer le monopole dont dispose de facto l’industrie pharmaceutique sur le marché suisse, et qui lui permet d’y pratiquer des prix plus élevés qu’ailleurs, souligne la présidente de la FRC Monika Dusong.
Les importations parallèles auraient surtout «un effet préventif», prédit pour sa part Josef Hunkeler, spécialiste des médicaments auprès du Surveilleur des prix. Pour éviter d’être concurrencée par des médicaments moins chers venus de l’étranger, les pharmas adapteraient leurs prix à la baisse. L’économie atteindrait 400 à 500 millions de francs par an.
Quant aux véritables importations parallèles, elles n’auraient sans doute jamais lieu, en raison de nombreuses chicanes administratives imposées par l’OFSP et Swissmedic (traçabilité, emballage en trois langues, etc.) qui rendent leur coût prohibitif pour les importateurs. Depuis 2002, seules 10 préparations étrangères hors brevet ont reçu le droit d’être commercialisées en Suisse et aucune n’est parvenue à se faire inscrire sur la liste des spécialités. Sans oublier que de nombreux intermédiaires se sucrent au passage, absorbant jusqu’à 60% des économies réalisées.

Fausses innovations. La hausse du coût des médicaments n’est que très marginalement due à une augmentation de la consommation. Le nombre d’emballages vendus par habitant est resté stable, autour de 25 par an, depuis 1985. Elle est plutôt due aux nombreuses innovations très coûteuses que l’industrie a réussi à imposer sur la Liste des spécialités ces dernières années. En 2006, 550 médicaments au prix de fabrique moyen par emballage de 46 francs ont été remplacés par 590 nouveaux à 146 francs. Un chiffre qui laisse songeur lorsqu’on sait que «pas plus de 20 à 30 nouvelles substances actives sont lancées dans le monde chaque année», note Monika Dusong.
Une partie de ces médicaments sont en fait de «fausses» nouveautés, soit des copies d’anciennes préparations «contenant les mêmes substances actives, simplement agrémentées de quelques atomes ou groupes de molécules nouveaux», indique Nello Castelli, membre de la direction de Santésuisse. L’apport thérapeutique est nul, mais ce mécanisme permet au nouveau médicament de prolonger artificiellement le brevet de l’ancien, sous un autre nom, tout en touchant la prime à l’innovation.
Josef Hunkeler cite le cas du Nexium, un médicament contre les ulcères d’estomac, qui a été introduit dans la Liste des spécialités en 2001 pour remplacer l’Intra, une préparation presque identique et dont le brevet courait jusqu’en 2003. Thomas Cueni, d’Interpharma, affirme que si ce problème a pu exister dans les années 90, «il appartient désormais au passé».
La solution passe par un contrôle plus serré lors des procédures d’évaluation des médicaments. Aujourd’hui, «l’admission se fait pratiquement automatiquement, détaille Josef Hunkeler. Seules les préparations manifestement surfaites ou d’une efficacité douteuse sont écartées d’emblée.» Un rapport de la Commission de gestion du Conseil national dénonçait en janvier «l’arbitraire» de ce contrôle, estimant qu’il était «fortement dépendant des impulsions données par les fournisseurs de prestations et les fabricants.»
De plus, l’OFSP se contente souvent de documenter l’effet du médicament par rapport à un placebo et non par rapport aux autres préparations similaires sur le marché, par manque de données. Dans un tiers des cas, le médicament est alors admis provisoirement dans l’assurance de base. Il en est rarement retiré. «En Suisse, il faut au moins quelques cadavres avant qu’on ne remette en question un médicament», s’énerve Josef Hunkeler. Santésuisse évalue le potentiel d’économies à 100 millions de francs par an.

Marges trop hautes. Actuellement, tous les «vendeurs» de médicaments, à savoir les pharmacies, les médecins autodispensateurs et les hôpitaux, ont droit à une marge de 15%. Elle est censée couvrir leurs coûts de distribution et rien de plus, puisque la loi leur interdit de faire du profit sur la vente de médicaments.
Or, dans les faits, les pharmacies ont des frais d’infrastructure plus élevés que les médecins ou hôpitaux. Santésuisse a calculé que les cabinets médicaux qui font de la vente – essentiellement en Suisse centrale et orientale – dégagent un bénéfice net de 48?000 francs par an en moyenne. Des gains qu’ils sont censés répercuter sur les patients. La faîtière des assurances a ouvert un compte à cet effet: depuis 1996, seuls 30?000 francs ont été versés dessus, alors qu’il devrait recevoir 100 millions par année, selon Josef Hunkeler.
Cela crée aussi un conflit d’intérêt. Si celui qui prescrit est aussi celui qui vend, «on peut légitimement se demander s’il agit toujours dans l’intérêt thérapeutique du patient ou s’il cherche à optimiser son chiffre d’affaires», juge Josef Hunkeler.
Le spécialiste de la Surveillance des prix a constaté que les médecins autodispensateurs prescrivent plus souvent plusieurs petits emballages d’un médicament qu’un grand paquet, pour toucher une marge plus importante. Par exemple, pour 2 x 10 comprimés de Ciprofloxacine, ils touchent 2 x  17 francs, au lieu de 1 x 19 francs pour une boîte de 20 comprimés. Sans surprise, c’est ce dosage qu’ils ont privilégié dans 55% des cas en 2006, contre 25% en pharmacie.
Pour régler ce problème, Pascal Couchepin envisage de diminuer la marge de vente de 15 à 12%, ce qui permettrait d’économiser 99 millions de francs par an. Josef Hunkeler propose de la faire passer à 12% pour les pharmaciens et à 9% pour les médecins. A terme, il serait plus logique de prévoir une marge adaptée à chaque canal de distribution, en fonction de ses coûts de distribution réels. L’économie serait de 300 millions de francs par an.

Rabais de la pharma. Les entreprises pharmaceutiques n’hésitent pas à concéder des rabais – parfois importants – sur leurs médicaments. Les médecins autodispensateurs représentent une cible idéale. «L’interdiction absolue de toute publicité pour les médicaments remboursés fait que les fournisseurs doivent obligatoirement se tourner vers les médecins prescripteurs, note Josef Hunkeler. Ceux-ci prennent en effet les décisions d’achat pour le gros du chiffre d’affaires de ce marché.»
Il a constaté que certaines firmes pharmaceutiques étaient plus populaires que d’autres en fonction des cantons. Novartis vend beaucoup chez les médecins genevois, Roche chez les Genevois, Neuchâtelois et Tessinois, Sanofi-Aventis et Eli Lilly chez les Vaudois, Pfizer chez les Valaisans et Fribourgeois et Sandoz chez les Jurassiens. Une répartition qui reflète, selon lui, l’activisme déployé par ces entreprises dans ces différentes régions. Parfois, la corrélation est évidente: la firme Spirig, basée à Egerkingen (SO), est particulièrement prisée des médecins soleurois.
Ces rabais sont concédés soit en argent (100 pièces pour le prix de 70), soit en nature (plusieurs mois de consommation fournis gratuitement lors du lancement d’un nouveau produit). Thomas Cueni ne nie pas ce phénomène, mais il affirme qu’on «ne sait pas très bien quelle est son ampleur». Il pense qu’il se limite aux génériques et aux anciens médicaments. Ceux à base d’Oméprazole (contre les ulcères d’estomac) seraient particulièrement concernés, selon un bon connaisseur du marché.
Josef Hunkeler estime que ces rabais s’élèvent à quelque 150 millions de francs par an. S’ils étaient répercutés sur les primes des assurés, comme le prévoit la loi, celles-ci diminueraient d’autant.

Responsabiliser le patient. Selon Bernard Waeber, de la division de physiopathologie du CHUV, 55% des patients manquent de temps à autre une dose de médicament, 13% souvent. Les raisons principales sont l’oubli (40% des cas), les effets secondaires (7%) et un style de vie déréglé (7%). Cela concerne principalement les maladies «silencieuses», sans effets visibles, qui requièrent un traitement sur la longue durée (hypertension, cholestérol). Or, les coûts de ces oublis sont élevés. «Aux Etats-Unis, une étude a montré que les malades hypertendus qui ne prenaient pas régulièrement leurs médicaments engendraient un surcoût de 873 dollars par patient», indique le professeur. En Suisse on ne dispose pas de chiffres précis, mais Ruth Humbel (PDC/AG) évalue les pertes à 500 millions de francs par an. Les hospitalisations pour complications, jours de travail perdus ou basculements vers l’AI sont en cause.
Pour éviter d’en arriver là, le médecin doit convaincre son patient du bien-fondé de son traitement et trouver la combinaison de médicaments la plus efficace avec le moins d’effets secondaires – deux préparations à faible dose plutôt qu’une seule forte, par exemple. Enfin, quelques aménagements simples peuvent améliorer l’adhésion au traitement. «On peut fournir au patient une machine pour mesurer sa tension à domicile. Ce sera moins contraignant pour lui que de venir au cabinet deux fois par semaine», détaille Bernard Waeber.

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