2015: l’électrocardiogramme de la santé publique va s’affoler. La date n’est pas anodine sur un plan statistique. En 2015, la Suisse devra faire face à un pic de départs à la retraite de ses médecins, engendrant inexorablement une grave pénurie, tant la relève semble manquer sur le plan national. Une telle issue était pourtant évitable. L’échéance est connue de longue date, mais la classe politique, apathique, n’a pas su agir en conséquence, incapable d’anticiper le problème qui s’annonçait. Trop complexe, pas assez populaire, la problématique de la pénurie de médecins a été écartée des agendas politiques, alors qu’une action concertée, globale et vigoureuse aurait dû être entreprise.

Au contraire, les bilans de Pascal Couchepin et de Didier Burkhalter à la tête du Département fédéral de l’intérieur s’avèrent désastreux, si on les analyse à l’aune de la pénurie qui s’annonce. Décriée dès sa conception par les professionnels de la santé, la clause du besoin lancée par le conseiller fédéral valaisan dans le but de limiter les coûts de la santé et de mieux gérer la démographie médicale par un moratoire sur l’ouverture des cabinets a eu des effets extrêmement délétères sur le renouvellement du corps médical ainsi que sur le fonctionnement des institutions hospitalières. Les jeunes médecins ont été très lourdement pénalisés dans leurs perspectives de carrière et, dans le doute, ont préféré se replier sur l’hospitalier plutôt que de s’installer en cabinet. Dix ans plus tard, le résultat se fait douloureusement sentir. Certaines régions de Suisse sont des déserts médicaux où les cabinets ne trouvent pas preneurs.

De même, le projet de managed care, colonne vertébrale du programme politique de Didier Burkhalter, devrait également engendrer des conséquences dramatiques sur le système de la santé suisse, notamment sur son effectif. Contraintes de limiter les coûts face à la pression constante des assurances, les structures travaillant en réseau pourraient être poussées à limiter les charges liées au personnel. Tout le contraire donc d’une solution répondant à la pénurie.

L’arrivée d’Alain Berset à la tête du DFI permettra-t-elle enfin de donner les impulsions politiques nécessaires pour répondre aux futurs besoins de la population en termes de santé? En attendant de connaître les prescriptions du nouveau chef de la Santé, L’Hebdo a procédé à la radiographie d’un système gravement malade.

01. Examen clinique: un patient complexe

Selon tous les pronostics statistiques, la Suisse s’engage donc vers une pénurie programmée de médecins. Un manque qui s’annonce handicapant dans certains domaines – chirurgie, gynécologie-obstétrique –, voire aigu dans d’autres – médecine générale, psychiatrie et pédiatrie.

En raison du vieillissement de la population – actuellement 5% des Suisses ont plus de 80 ans, ils seront 12% en 2050 –, l’Observatoire de la santé (Obsan) estime que, dans le secteur ambulatoire, 40% des consultations en médecine de premier recours pourraient ne plus être assurées d’ici à 2030. Dans les autres spécialités, les besoins futurs dépasseront sans doute de 30% l’offre existante.

Disparités régionales. Bien couverte sur le plan des cabinets médicaux, avec une densité de 3,8 médecins pour 1000 habitants (la moyenne de l’OCDE étant de 3,1), la Suisse fait toutefois face à un manque cruel de généralistes. En comparaison internationale, les Etats de l’OCDE disposent, en moyenne par tête, presque du double de médecins de famille (25,9% pour l’OCDE, 15,8% pour la Suisse). En outre, de grandes disparités existent sur un plan structurel et géographique. Les hôpitaux périphériques rencontrent davantage de problèmes de recrutement que les grands centres universitaires et une étude menée en 2009 auprès de 205 hôpitaux met en lumière que 65% des établissements se considèrent comme particulièrement touchés par la pénurie de médecins.

De même, si les régions de Genève et de Bâle comptent la densité de médecins la plus élevée de Suisse (respectivement 5,9 et 9 praticiens pour 1000 habitants), les régions plus rurales, notamment Verbier, Leysin, La Chaux-de-Fonds, le Chablais ou Entremont, sont de véritables déserts médicaux où la succession de cabinets vacants n’est plus assurée (lire témoignage en page 41).

Manque de relève. Nourrie jusqu’alors par la génération des baby-boomers, la population médicale s’oriente vers une diminution rapide de ses effectifs. Depuis 2000, près de 800 médecins partent à la retraite chaque année et 61% de l’effectif des praticiens en activité – plus de 32 000 – atteindra 65 ans entre 2013 et 2032. Le pic de départs étant prévu pour 2015.

«C’EST AUX CANTONS DE PRENDRE LEURS RESPONSABILITÉS ET DE FAIRE AVANCER LE DOSSIER DE LA PÉNURIE DE MÉDECINS.»

Urs Schwaller, conseiller aux Etats (PDC/FR)

Face à ce phénomène, la relève manque cruellement à l’appel. Le nombre d’étudiants formés jusqu’à présent est insuffisant et ne permet pas de compenser les départs. Pour que le volume de travail effectué par les médecins formés en Suisse soit totalement maintenu, le Conseil fédéral estime qu’entre 1200 et 1300 médecins devront désormais être formés chaque année. Ce qui représente une augmentation d’environ 50% en regard du nombre de diplômés actuels, soit 864 en moyenne.

«Si l’on veut former plus de médecins, il faut plus de moyens financiers, d’enseignants, de locaux et de patients, explique Dominique Arlettaz, recteur de l’Université de Lausanne. Sur les trois premiers points, on peut agir, mais le facteur limitant est le nombre de patients.» En effet, le bassin de population est limité en Suisse romande et le nombre de malades potentiellement à disposition des étudiants à des fins de formation n’est pas extensible à l’infini, ce qui limite actuellement à 850 places environ les capacités de fin d’études.

Dépendance à l’étranger. Pour combler sa pénurie structurelle, le pays s’est replié vers l’unique solution envisageable à court terme: l’appel aux médecins étrangers. En 2010, la Suisse comptait un total de 7484 médecins d’origine étrangère (soit 23% de l’effectif total), dont 4286 Allemands, 2134 d’autres pays européens et 1064 hors UE. Ceux-ci s’orientent principalement vers la psychiatrie, l’anesthésiologie, la chirurgie orthopédique, et la gynécologie-obstétrique.

«SI L’ON VEUT FORMER PLUS DE MÉDECINS, IL FAUT PLUS DE MOYENS FINANCIERS, D’ENSEIGNANTS ET DE PATIENTS.»

Dominique Arlettaz, recteur de l’Université de Lausanne

A l’heure actuelle, le système de santé suisse est totalement dépendant de cette main-d’œuvre étrangère et l’expansion des effectifs hospitaliers ne pourrait être possible sans l’immigration. Selon l’Office fédéral des migrations, entre 750 et 1300 médecins étrangers ont ainsi émigré chaque année en Suisse entre 2002 et 2009. Une dépendance qui rend les institutions suisses extrêmement vulnérables aux politiques de personnel des pays limitrophes et qui reflète de graves problèmes de gestion en ressources humaines.

En outre, cette importation massive de personnel étranger pose des questions en termes de communication avec les patients, mais aussi d’ordre éthique. «Les Allemands engagent des médecins polonais pour compenser le manque de médecins chez eux. Les Polonais engagent alors des Biélorusses, et il n’y a désormais plus de médecins en Biélorussie. C’est d’autant plus problématique que la formation d’un médecin coûte très cher et, si on les leur vole, ils se retrouvent le bec dans l’eau», s’indigne Jacques de Haller, président de la FMH. Un effet domino notamment dénoncé par L’Hebdo en 2007 déjà.

02. Diagnostic: comment en est-on arrivé là?

Départs à la retraite, manque de relève. La pénurie de médecins s’explique par des facteurs démographiques, mais pas seulement. Le métier fait également face à un profond changement de paradigme. L’image du médecin a évolué au sein même de la profession et celui-ci désire désormais vivre comme tout le monde, avec une famille et des loisirs. Les femmes, de plus en plus nombreuses, poussent le système à reconsidérer son organisation. Face à cela, les politiques peinent à suivre, et prennent régulièrement des mesures contre-productives.

Les médecins, ces hommes comme les autres. Succédant à une génération qui pratiquait régulièrement jusqu’à 80 heures par semaine et se sacrifiait aux patients, les jeunes médecins ont entraîné, dans leur sillage, un changement profond de la vision du métier, qui n’est désormais plus considéré comme un sacerdoce.

Les médecins n’agissent plus comme des acteurs économiques à la recherche d’une patientèle et le lieu où ils décident de s’installer répond à des logiques de qualité de vie. Résultat: les périphéries peinent à trouver des praticiens et certaines spécialités sont désaffectées, notamment celles qui impliquent des horaires irréguliers ou dont les actes sont jugés à risque. «Certaines régions sont restées cinq ans sans trouver de pédiatre. Ce n’est pas seulement le signe d’une pénurie, mais aussi que les médecins ne sont plus intéressés à faire ce métier-là, dénonce Pierre-François Unger, conseiller d’Etat genevois en charge du Département de l’économie et de la santé. Quand vous êtes seul dans une vallée, de garde 365 jours par an, le feu sacré se perd assez vite.»

Saluée par tous les acteurs de la santé, la féminisation croissante du métier est pourtant considérée comme une cause de pénurie relative. La proportion de femmes obtenant leur diplôme de fin d’études s’élève aujourd’hui à 61,5%, contre 10% en 1960; 45,5% seulement d’entre elles travaillent à temps plein, engendrant de facto une réorganisation des conditions de formation et d’engagement. Selon Antoine Bailly, président de Forum santé et coauteur de Pour une santé de qualité en Suisse, «le temps de travail des femmes médecins est moins long. A l’échelle de la carrière, il faut l’amputer des périodes consacrées à la maternité; à l’échelle de la semaine, de plus en plus de femmes optent pour des emplois à temps partiel afin de préserver une vie de famille.» Ainsi, avec une part de femmes s’élevant à 60%, le volume de travail des médecins disponibles diminue d’environ 10%.

Ordonnance illisible pour les autorités. Numerus clausus, clause du besoin, peur de la pléthore puis de la pénurie… Les autorités paraissent naviguer à vue lorsqu’il est question du système de santé suisse, uniquement focalisées sur les coûts et leur terrible impact sur les primes d’assurance maladie. «Cela fait largement dix ans que l’on dit que la pénurie se prépare, appuie Jacques de Haller. On a eu toutefois beaucoup de peine à faire passer cette idée sur le plan politique car les autorités ont vu notre démarche comme un nouveau moyen de nous faire plaindre. Pascal Couchepin n’avait visiblement pas compris le film.»

Décriée parmi les acteurs de la santé, la clause du besoin – entrée en vigueur en 2002 et expirée à la fin de 2011 –, semble clairement avoir contribué à renforcer la pénurie de médecins dans certains secteurs. Ironie de la situation, celle-là a été instaurée suite à l’inquiétude des médecins et des assureurs qui craignaient un afflux de praticiens de l’UE suite aux accords bilatéraux. «La clause du besoin a créé les mauvaises conditions pour favoriser les vocations et inciter les gens à s’installer en cabinet, argumente Julien Vaucher, président de l’Association des médecins assistants et chefs de clinique, section Vaud (ASMAV). Les médecins ont dès lors été amenés à trouver d’autres solutions pour pouvoir continuer à travailler, notamment en milieu hospitalier.»

La révision de la loi sur l’assurance maladie votée par les Chambres fédérales le 30 septembre, qui prévoit l’adhésion d’une grande partie des assurés à un réseau de soins intégrés (managed care), pourrait également représenter un facteur potentiel de pénurie. Combattue par voie de référendum, notamment par la FMH, la révision telle que proposée par l’Etat entraînerait, selon ses détracteurs, une pression très forte sur le personnel médical. En effet, il apparaît que les structures parfois déjà en sous-effectifs et qui travailleraient dans ou avec les réseaux, pourraient être conduites à réduire encore les charges de personnel afin de respecter les budgets imposés par les caisses maladie.

Quant à la loi sur la limitation du travail des médecins à 50 heures hebdomadaires, dont l’entrée en vigueur date de janvier 2005, elle a nécessité une augmentation des effectifs de l’ordre de 25%, soit de 3000 à 4000 postes supplémentaires.

Numerus un peu trop clausus. Les autorités ont également manqué de clairvoyance quant à la relève nécessaire. Trop peu d’étudiants sortent aujourd’hui des universités suisses et cet état de fait est largement imputable à une mauvaise gestion des besoins et à un numerus clausus trop restrictif.

«LE PROBLÈME NE VIENT PAS DU NOMBRE DE MÉDECINS QUE L’ON FORME MAIS DES PROJETS DE SPÉCIALISATION DES ÉTUDIANTS.»

Laurent Bernheim, vice-doyen de la faculté de médecine, Unige

Alors que les facultés de Suisse alémanique pratiquent un système de numerus clausus sur la base d’examens d’entrée, et qu’elles obtiennent ensuite un taux de réussite de l’ordre de 80%, les universités romandes se basent sur un «numerus clausus caché» qui s’exerce à l’issue de la 1re et de la 2e année. Un processus durant lequel 30 à 50% des étudiants échouent aux examens. «Le système romand n’est pas défendable sur un plan éthique car le barème y est décidé après coup en fonction du nombre d’étudiants souhaités, soutient Jacques de Haller. En outre, ce n’est pas exclu que certains étudiants recalés, par ailleurs extrêmement motivés mais moins doués pour les études, auraient fait d’excellents médecins.»

Les étudiants qui passent le cap de la 2e année ont, quant à eux, de bonnes chances de finir leur formation. Reste que, entre certaines femmes qui arrêtent et les étudiants qui émigrent ou qui, déçus, se dirigent vers une autre profession, nombreux sont ceux qui ne vont pas au terme de leur cursus. Ce qui explique que seuls 700 à 800 diplômés sortent chaque année des universités suisses.

03. Prescription: quels remèdes à la pénurie?

Adeptes de la politique des petits pas, les autorités fédérales ne se sont pas démarquées par leur prise en main du dossier.

Les bilans des deux précédents chefs du Département fédéral de l’intérieur se sont révélés extrêmement décevants et ni Pascal Couchepin, ni Didier Burkhalter n’ont su donner d’impulsions décisives quant à la question de la pénurie des médecins, pourtant connue de longue date.

Face à ce manque flagrant de réactivité, les parlementaires ont pris les devants, proposant différentes initiatives sur la question. Le conseiller aux Etats Urs Schwaller (PDC/FR) a récemment présenté à la Chambre haute une motion, acceptée au début de décembre, demandant de former des médecins en nombre suffisant.

«CELA FAIT DIX ANS QUE L’ON DIT QUE LA PÉNURIE SE PRÉPARE. PASCAL COUCHEPIN N’AVAIT PAS COMPRIS LE FILM.»

Jacques de Haller, président de la FMH

Toutefois, la question des effectifs des médecins relevant des prérogatives cantonales, la Confédération ne peut qu’encourager et soutenir les initiatives avancées, et ne peut donc proposer une action coordonnée et efficace sur le plan national. «C’est aux cantons de prendre leurs responsabilités et de faire avancer le dossier. Il est vraiment très important que nous puissions être moins dépendants de l’étranger en formant nous-mêmes plus de médecins», confirme Urs Schwaller. Une volonté louable, mais sans doute trop tardive. En effet, le temps politique n’étant pas le même que le temps médical, toute mesure n’aura d’effets visibles qu’au bout de quinze ans, à savoir le terme d’un cycle de formation. D’où la pénurie programmée d’ici à quelques années.

Pour tenter d’y faire face, certains cantons ont toutefois pris des mesures, à l’image de Vaud, pionnier en la matière. Responsable du Département de la santé et de l’action sociale, Pierre-Yves Maillard a notamment augmenté de 25% les places de spécialisation pour les médecins dès 2010 et édicté une convention entre le canton et le CHUV définissant les secteurs à privilégier en fonction des besoins de santé publique. Genève doit pour sa part répondre à une problématique sensiblement différente: «Nous manquons de médecins de premier recours, alors que nous sommes envahis de spécialistes dont la santé publique n’a pas besoin. Rien qu’à Genève, il y a 300 personnes qui attendent de pouvoir ouvrir un cabinet, s’inquiète Pierre-François Unger. Face à de telles disparités, il faudrait de meilleurs outils de planification qui nous permettraient de travailler avec moins de risques de pénurie.»

Former plus et revaloriser. Pour pallier le manque de médecins, la première solution qui s’impose est donc de former davantage de jeunes praticiens. Sur ce plan, force est de constater que les décisions ont été pour le moins erratiques et surtout trop tardives. Ainsi, après avoir longtemps eu peur d’une pléthore d’étudiants en médecine, les universités se sont finalement ravisées et ont rouvert les vannes. En 2008, l’Unige a augmenté sa capacité de formation en la faisant passer de 105 à 140 étudiants. Quant à l’Unil, elle a fait de même il y a deux ans en accroissant le nombre de places de 120 à 160. Cette dernière étudie même la possibilité de passer «à 200 ou 220 diplômés chaque année» et Patrick Francioli, doyen de la faculté de biologie et de médecine de l’Unil, espère ainsi que la capacité d’accueil de la faculté pourra «être augmentée dès la rentrée 2013».

Une revalorisation de certaines spécialités, et notamment de la médecine de premier recours, s’impose également. Comme le souligne Laurent Bernheim, vice-doyen en charge de l’enseignement à la faculté de médecine de l’Unige: «Le problème ne vient pas du nombre absolu de médecins que l’on forme, mais des projets de spécialisation des étudiants.» Il faudrait, selon lui, que 50 à 60% d’entre eux choisissent la médecine de premier recours, alors qu’actuellement «ils sont moins de 20% à annoncer vouloir se diriger dans cette voie». L’Unige tente «de donner le goût de la médecine générale» aux futurs praticiens, mais elle se heurte à une réalité: les spécialistes sont mieux payés et ont une vie professionnelle moins envahissante que leurs collègues. «Le problème de la pénurie annoncée des médecins de premier recours doit donc avoir une réponse politique.»

«NOUS MANQUONS DE GÉNÉRALISTES ALORS QUE LA SANTÉ PUBLIQUE EST ENVAHIE DE SPÉCIALISTES DONT ELLE N’A PAS BESOIN.»

Pierre-François Unger, conseiller d’Etat, Genève

Une réponse politique qui pourrait prendre divers contours. Afin de revaloriser certains secteurs, il serait favorable d’envisager la création de structures de soins ambulatoires nouvelles et plus importantes, au sein desquelles les jeunes médecins pourraient trouver les conditions propices à leur épanouissement: soit des horaires de travail réglés, un travail à temps partiel et un champ d’activité intéressant dans lequel il serait possible d’échanger et de suivre une formation continue.

Ces nouvelles structures pourraient prendre la forme de cabinets de groupes, solution très prisée actuellement par les jeunes médecins; ou encore par le biais de la réorganisation de services de garde et d’urgence, dans le but d’accroître l’attractivité de la médecine de premier recours dans le secteur ambulatoire.

Des incitations financières de la part des cantons pourraient également être envisagées afin de favoriser les installations dans certaines régions périphériques, de même qu’une révision du tarif du point Tarmed – bloquée jusqu’à présent à cause d’intérêts divergents des partenaires tarifaires –, permettrait de compenser les disparités entre la médecine de premier recours et les spécialités.

Considérer les attentes. Enfin, des mesures pourraient être prises afin d’optimiser l’utilisation des effectifs existants. Des politiques de gestion plus efficaces permettraient sans doute une meilleure rationalisation des soins, notamment en milieu hospitalier. Pour ce faire, certaines tâches imputées aux médecins pourraient sans autre être déléguées à du personnel spécialisé, telles les infirmières, comme c’est le cas actuellement au Canada, leur offrant ainsi la possibilité de davantage se concentrer sur les patients. Une piste souvent évoquée mais jamais mise en œuvre en Suisse (lire l’interview de Francis Waldvogel en page 40).

En outre, l’intégration dans les effectifs de santé ne doit pas être négligée, notamment par l’instauration plus systématique, dans les services hospitaliers, de la possibilité de travailler à temps partiel ou en job-sharing. Des centaines de médecins disparaissent chaque année des statistiques médicales, et tout force à croire qu’il s’agit majoritairement de femmes qui quittent le métier faute de pouvoir l’exercer autrement qu’à 100%. Considérer ce changement de paradigme permettrait sans doute de lutter plus efficacement contre la pénurie qui attend le pays.

30% Le pourcentage de consultations projetées qui pourraient ne plus être assurées en 2030 (40% pour les médecins de famille).

Source: Rapport du Conseil fédéral, novembre 2011.

7484 Le nombre de médecins étrangers qui pratiquent en Suisse. Près de 60% sont des médecins d’origine allemande.

Source: Statistiques de la Fédération des médecins suisses (FMH), 2010.

15,8 Le pourcentage de médecins de famille en Suisse. En comparaison, la moyenne pour les pays de l’OCDE est de 25,9%.

Sources: Statistiques de l’OCDE, 2009.

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