Sept milliards de francs. C’est la somme facturée chaque année au moyen de Tarmed, le système tarifaire à points introduit en 2004 pour les prestations médicales ambulatoires. Sur ce total, 6 milliards sont à charge de l’assurance obligatoire.
Autant dire que l’enjeu est de taille. Pourtant, les bases de calcul sur lesquelles se fonde le Tarmed sont «lacunaires et obsolètes», dénonce le Contrôle fédéral des finances (CDF) dans un rapport publié vendredi 3 décembre.
Incroyable, mais désormais scrupuleusement documenté: «Il n’y a pas forcément de lien entre le prix fixé pour les prestations et la réalité des coûts.»
Certains actes sont surfacturés, comme les opérations de la cataracte: le Tarmed prévoit 95 minutes pour une intervention bien que l’utilisation du laser permette aujourd’hui d’aller beaucoup plus vite.
De même, il octroie 134 minutes pour une expertise auditive, alors que le patient passe en général une heure, voire moins, en cabinet.
Troisième exemple, la réfraction subjective effectuée lors d’un examen chez l’ophtalmologue: l’enquête du CDF montre qu’elle est souvent réalisée en 12 minutes, au lieu des 35 prévues dans Tarmed.
Autre problème, une quarantaine d’actes médicaux n’ont jamais été évalués. La capsule-endoscopie, une technique d’imagerie pour l’intestin grêle, en fait partie.
Les médecins et les assureurs n’ont en effet jamais réussi à se mettre d’accord sur le nombre de points qu’elle valait. Les premiers en réclament 1000 et les seconds 400. Cette prestation est donc facturée aujourd’hui de façon très vague, en se fondant sur la valeur d’un autre acte «semblable».
Des raisons historiques. Les différences sont également massives en fonction du canton dans lequel on vit et du lieu où l’on reçoit son traitement (à l’hôpital ou en cabinet).
Une même prestation (une consultation + une radio, par exemple) peut ainsi coûter entre 182 fr. 15 et 217 fr. 60, soit une différence de près de 20%, selon qu’on se rend chez un médecin lucernois ou jurassien (voir le tableau).
La valeur de chaque point Tarmed oscille entre 80 centimes (ZG, LU, SZ) et 99 centimes (JU, VD) en cabinet et entre 75 centimes (TI) et 98 centimes (SZ) à l’hôpital.
Pourquoi ces variations? «Elles ne sont pas imputables aux différences de loyers ou de salaires entre les cantons, répond Emmanuel Sangra, l’un des auteurs du rapport. Elles sont plutôt dues à des raisons historiques.»
Là où les tarifs médicaux étaient élevés avant l’introduction du Tarmed, on a maintenu une valeur de point élevée. La CDF a également constaté une corrélation avec la densité de praticiens: plus il y en a et plus le canton est cher.
On en arrive à des situations absurdes. Le point Tarmed vaut 99 centimes dans le Jura mais 81 centimes en Valais, alors que les deux cantons ont une structure des coûts de la santé semblable.
A l’inverse, ce ne sont pas les cantons avec une forte population urbaine qui affichent les valeurs de point les plus élevées: à Zurich, elle n’est que de 89 centimes.
«Les tarifs sont le résultat de négociations, souligne le spécialiste. Il y a une bonne part d’arbitraire dans leur fixation». Le citoyen payeur de primes appréciera.
Les médecins de premier recours (généralistes et internistes) sont les autres grands perdants de ce système. Les prestations qu’ils pratiquent le plus souvent, comme les consultations de base, les visites à domicile ou les électrocardiogrammes, sont les moins bien rémunérées par le Tarmed.
Les différences entre spécialistes se sont également creusées. En 2006, un psychiatre pour enfants avait un revenu moyen de 111 000 francs, contre 288 150 francs pour un ophtalmologue.
Blocage. A qui la faute? Le Tarmed est élaboré par les médecins, les hôpitaux et les assureurs. Mais chaque partenaire a un droit de veto et le climat de méfiance est tel qu’ils «se bloquent mutuellement au risque d’une rupture complète», selon le CDF.
Le projet de révision «Tarmed 2010», qui devait entrer en vigueur début 2011, est «au point mort». Entre les praticiens qui s’entredéchirent pour savoir comment revaloriser la rémunération des médecins de premier recours sans pénaliser les spécialistes et les caisses maladie qui refusent toute augmentation des coûts de la santé, la paralysie est complète. Quant à la Confédération, elle n’est compétente que pour contrôler les tarifs une fois que les partenaires se sont mis d’accord.
Un seul poste à 100% est consacré à cette tâche. «L’Office fédéral de la santé publique n’a ni les moyens ni la volonté d’intervenir», note Emmanuel Sangra.
Le CDF propose de lui confier le pouvoir d’imposer des tarifs provisoires si les partenaires ne parviennent pas à s’entendre. Le dossier, déjà examiné par la Délégation des finances, est entre les mains des Commissions de la santé du Parlement.
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